個別臨界水：追加注文用フォーム

※こちらは【すでに処方が出ている個別臨界水】の追加注文用フォームです。

追加注文では自動で最新の処方の臨界水に切り替わる訳ではありません。
最新の処方をご希望の場合は、フォトチェックや診療にお申し込みください。

なお、当フォームからはサプリサイトで販売している商品のご注文は承っておりませんので、予めご了承ください。

必須ご注文内容	個別臨界水：　本点眼用臨界水：　本
必須サプリメントサイトとの同梱
必須お支払い方法	代金引換は別途代引き手数料がかかります。
任意配達希望時間帯
必須確認事項	1カ月以上前の処方のもののご注文は、今の状態に最適ではない可能性があります。(再受診がお勧めです) 了承済み臨界水とサプリの同梱は必ず両部署にご連絡ください。別々に発送され送料がそれぞれかかってしまうか、出荷が止まってしまう可能性があります。（診療部門への連絡は、このフォーム内で同梱の選択をしていただければ完了しています。）了承済みこのフォームから、サプリサイトで販売している商品のご注文は承っておりません了承済み臨界水のみをご注文の場合、送料が別途掛かります。了承済み
任意備考（その他ご意見ご要望）