移動式診療(再診) 【飼い主さんの情報】 必須 お名前 必須 フリガナ 必須 メールアドレス このフィールドは空のままにしてください。 必須郵便番号 必須都道府県 必須市区町村以降のご住所 任意建物名・号室名 必須日中連絡のとれる電話番号 任意その他の電話番号 任意当院からの電話連絡が可能な時間帯 【ペットちゃんの情報】 必須ペットのお名前 必須ペットのプロフィール 必須性別 —以下から選択してください—♂♂ 去勢済み♀♀避妊済み 必須どんなことでお困りですか? 必須病気になるまでの経緯・これまでの食事内容 必須口内ケアをしていますか? —以下から選択してください—しているしていないしているが自信がない 【受診希望日・その他】 必須希望する会場 大阪大分 必須希望日(地域により複数選択可) 4月23日(水)←キャンセル待ち4月24日(木)←キャンセル待ち4月25日(金)←キャンセル待ち 6月19日(木) ※お申込みのタイミングによっては残り枠数が表示されていてもキャンセル待ちとなることがございます。予めご了承ください。 必須希望日・希望時間帯 (特になければ、「いつでも!」とご入力下さい。) このフィールドは空のままにしてください。とくになし、いつでも! 第一希望: 曜日 (時間 ) 第二希望: 曜日 (時間 ) 第三希望: 曜日 (時間 ) 受診不可日:( ) 必須診療方針や臨界水の説明が必要ですか? —以下から選択してください—不要必要 必須開催に関する注意事項 ・募集は行いますが、開催は必ずしも保証されているわけではありません。 ・日程の提案は、開催日の3週間~1ヶ月前頃を目安に送付いたします。 ・開催日の約2週間前に須崎の血液検査を行い、異常がなければ開催いたします。 ・異常が見つかった場合、診療は延期となります。 注意事項を確認し、同意しました。 任意備考(その他ご意見ご要望)