お申し込み:フォトチェックのみ

フォトチェックのみ(再診)

    【飼い主さんの情報】

    必須 お名前

    必須 フリガナ

    必須 メールアドレス

    必須郵便番号

    必須都道府県

    必須市区町村以降のご住所

    任意建物名・号室名

    必須日中連絡のとれる電話番号

    任意その他の電話番号

    任意当院からの電話連絡が可能な時間帯

    【ペットちゃんの情報】

    必須お名前

    必須プロフィール

    ●動物の種類

    ●品種

    ●年齢

    ●性別

    必須どんなことでお困りですか?

    必須病気になるまでの経緯・これまでの食事内容

    必須口内ケアをしていますか?

    必須受付に関する注意事項

    ・フォトチェックは、院長・須崎恭彦の逝去に伴い、獣医師の須崎優子が担当いたします。

    ・フォトチェックを受けるペットの被毛の送付が必須となりました。
    送付に関する注意事項を必ずご確認のうえ、お申込みください。

    【フォトチェック用写真】

    必須お腹側の頭から脚まで(全身)

    5MB以内、jpeg,heif,heic,png形式が送信可能です

    任意患部

    (1枚まで)

    患部の名称

    5MB以内、jpeg,heif,heic,png形式が送信可能です

    【ご注文・プログラム作成】

    ※複数頭で共通の処方をご希望の場合は、いずれか1頭でご選択ください。
    個別の処方をご希望の場合は、それぞれの子のプレカウンセリングシートでご選択ください。

    必須臨界水のご注文

    処方が出たらすぐに手配をご希望の方は

    「あり」を選択してください。

    なしあり

    必須ご注文内容

    サプリメントサイトとの同梱
    (同梱に関する詳細はこちら

    必須プログラムの作成依頼

    バイオレゾナンストリートメントのプログラム作成をご希望の方は「あり」を選択してください。

    なしあり

    必須プログラム内容

    ●プログラムの種類

    ●バイオレゾナンストリートメントのプログラム時間

    ●プログラム内容に関する注意事項

    ・各地域の会場で受ける場合は、必ずプログラムの種類をトリーメントを受けるサロンさまへご確認の上、ご依頼ください。
    (めじろ台診療所で作成しているプログラムの種類は、RAHヒト用です。)

    ・RAH動物用プログラムはPS10に別売のモジュールを追加すると使用できるようになるプログラムです。
    別売のモジュールをお持ちでない方はRAHヒト用をお選びください。

    ・プログラムの内容間違えによるプログラムの再作成には、再度、作成手数料がかかります。

    任意備考(その他ご意見ご要望)