フォトチェックのみ(再診) 【飼い主さんの情報】 必須 お名前 必須 フリガナ 必須 メールアドレス 必須郵便番号 必須都道府県 必須市区町村以降のご住所 任意建物名・号室名 必須日中連絡のとれる電話番号 任意その他の電話番号 任意当院からの電話連絡が可能な時間帯 【ペットちゃんの情報】 必須ペットのお名前 必須ペットのプロフィール 必須性別 —以下から選択してください—♂♂ 去勢済み♀♀避妊済み 必須どんなことでお困りですか？ 必須病気になるまでの経緯・これまでの食事内容 必須口内ケアをしていますか？ —以下から選択してください—しているしていないしているが自信がない 【フォトチェック用写真】 必須お腹側の頭から脚まで（全身） 5MB以内、jpeg,heif,heic,png形式が送信可能です 任意患部 （1枚まで） 患部の名称 5MB以内、jpeg,heif,heic,png形式が送信可能です 【ご注文・プログラム作成】 必須臨界水のご注文 処方が出たらすぐに欲しい方は 「あり」を選択してください。 なしあり 必須ご注文内容 個別臨界水： 本 点眼用臨界水： 本 サプリメントサイトとの同梱 —以下から選択してください—ありなし 必須プログラムの作成依頼 バイオレゾナンストリートメントのプログラム作成をご希望の方は「あり」を選択してください。 なしあり 必須プログラム内容 ●プログラムの種類 —以下から選択してください—RAHヒト用RAH動物用BATBnPS ※各地域の会場で受ける場合は、必ずプログラムの種類をトリーメントを受けるサロンさまへご確認の上、ご依頼ください。 ※RAH動物用プログラムはPS10に別売のモジュールを追加すると使用できるようになるプログラムです。 別売のモジュールをお持ちでない方はRAHヒト用をお選びください。 ●バイオレゾナンストリートメントのプログラム時間 —以下から選択してください—一時間で収めて下さい時間制限無し（家でトリートメントをされる方向け） 任意備考（その他ご意見ご要望）
